職工醫(yī)保與生育保險(xiǎn)合并 兩險(xiǎn)存在諸多共性

近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》，決定遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。隨即，國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合召開(kāi)視頻會(huì)，對(duì)全面推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施進(jìn)行安排部署，確保年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。

此前，關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并，社會(huì)上流行著“五險(xiǎn)變四險(xiǎn)”的說(shuō)法。確實(shí)，醫(yī)保和生育保險(xiǎn)兩條線已經(jīng)實(shí)行多年，政府相關(guān)部門(mén)為什么要推進(jìn)兩險(xiǎn)合并?合并之后又將給參保人員帶來(lái)怎樣的影響?

兩險(xiǎn)存在諸多共性

合并提高經(jīng)辦效率

在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上存在很大共性，管理服務(wù)基本一致，即執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺(tái)。將兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，符合社會(huì)保險(xiǎn)一體化運(yùn)行的要求，不僅有利于提高社會(huì)保險(xiǎn)基金互濟(jì)能力，更好地增強(qiáng)生育保險(xiǎn)保障功能，而且有利于提高行政和經(jīng)辦服務(wù)管理效能，降低運(yùn)行成本，是推進(jìn)建立更加公平、更可持續(xù)的社會(huì)保障制度的一項(xiàng)改革嘗試。

對(duì)于參保人員而言，有過(guò)生育經(jīng)歷的人可能更深有感觸。生育本來(lái)就屬于醫(yī)療范疇，從產(chǎn)檢到分娩，整個(gè)生育過(guò)程與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)密不可分，既需要門(mén)診、住院，又需要檢查、手術(shù)、護(hù)理、藥物、治療等醫(yī)療服務(wù)。從廣義上看，生育醫(yī)療費(fèi)用屬于醫(yī)療范疇，因而與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有很強(qiáng)的相似性。然而，在保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)際業(yè)務(wù)中，生育并發(fā)癥等一些醫(yī)療支出難以確定費(fèi)用的歸屬，在一定程度上人為地增加了業(yè)務(wù)管理難度。

在討論兩險(xiǎn)合并這個(gè)事情時(shí)，研究者們常常會(huì)舉出這樣一個(gè)病例說(shuō)明問(wèn)題：某市一參保女職工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮切除術(shù)”。這名產(chǎn)婦同時(shí)參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)，醫(yī)保相關(guān)部門(mén)認(rèn)為她是妊娠36周的孕婦，誘發(fā)疾病與妊娠有關(guān)，所以住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)無(wú)法由醫(yī)保基金支付。然而，生育保險(xiǎn)相關(guān)部門(mén)則認(rèn)為她患病在前、生育在后，按照規(guī)定只能支付因病情危重進(jìn)行剖腹產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)法承擔(dān)其他醫(yī)療支出，這就出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用支付上的爭(zhēng)議。如果生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合，出現(xiàn)了生育與醫(yī)療交叉的情況，就無(wú)需再行甄別，只需正常結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，提高了經(jīng)辦效率。

從社保經(jīng)辦來(lái)看，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并將極大地提高效率。國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)陳金甫介紹，國(guó)辦發(fā)10號(hào)文明確了“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施的總體要求，明確了“四統(tǒng)一、兩確保”的政策措施。一是統(tǒng)一參保登記。所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工同步參加生育保險(xiǎn)，這意味著不需要再去進(jìn)行生育保險(xiǎn)的參保登記動(dòng)員了，在職男、女職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)就參加了生育保險(xiǎn)，這樣有利于生育保險(xiǎn)應(yīng)保盡保。二是統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險(xiǎn)基金并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，兩個(gè)池子并成一個(gè)池子，相應(yīng)的征繳也一并征繳，推進(jìn)了統(tǒng)籌層次的一致。比如：原來(lái)的生育保險(xiǎn)縣級(jí)統(tǒng)籌、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)地級(jí)統(tǒng)籌，現(xiàn)在統(tǒng)籌層次統(tǒng)一到地級(jí)統(tǒng)籌。同時(shí)，按照生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率之和確定兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并以后的費(fèi)率。比如：原來(lái)單位費(fèi)率中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是7%、生育保險(xiǎn)是0.6%，這樣合并為7.6%，明顯簡(jiǎn)化了繳費(fèi)。三是統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施后，統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療管理，執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保生育的支付方式改革，促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范和能力提升。四是統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。經(jīng)辦運(yùn)行系統(tǒng)做到醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)經(jīng)辦管理，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)的一體化、資源共享統(tǒng)一規(guī)范。

生育保障待遇不變

辦理手續(xù)更加簡(jiǎn)化

今年是農(nóng)歷己亥年，將迎來(lái)生育高峰年。很多準(zhǔn)爸爸和準(zhǔn)媽媽很好奇，生育保險(xiǎn)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將給生兒育女帶來(lái)什么影響?生育保險(xiǎn)的待遇還和過(guò)去一樣嗎?據(jù)了解，兩險(xiǎn)合并后，將確保生育待遇不降低。

陳金甫說(shuō)，確保職工生育期間的生育保障待遇不變，不能因?yàn)閮身?xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施影響參保職工的待遇。現(xiàn)有參保人員的生育保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇繼續(xù)按現(xiàn)行法律法規(guī)等規(guī)定來(lái)享受，所需基金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金里支付。也就是說(shuō)，原來(lái)從生育保險(xiǎn)基金支付的，現(xiàn)在從合并實(shí)施以后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。生育保險(xiǎn)實(shí)際涉及到保障待遇的幾個(gè)大類(lèi)：一是生育的醫(yī)療費(fèi)用，在規(guī)定范圍內(nèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)，不管是合并實(shí)施還是不合并實(shí)施，都與醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇是不一樣的，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)待遇是按比例支付，體現(xiàn)了我國(guó)對(duì)人口生育政策的一種特殊安排。同樣，生育保險(xiǎn)由職工所在單位繳納，個(gè)人并不繳費(fèi)，這個(gè)政策依然保留。同時(shí)，考慮生育期間女職工的生活和身體健康，規(guī)定了產(chǎn)假期間的生育津貼待遇。如果沒(méi)有生育保險(xiǎn)，要么是單位負(fù)擔(dān)，要么是個(gè)人負(fù)擔(dān)，這樣涉及到企業(yè)負(fù)擔(dān)和個(gè)人生活來(lái)源問(wèn)題。生育保險(xiǎn)明確規(guī)定，在規(guī)定的法定產(chǎn)假98天之內(nèi)，包括各地規(guī)定的獎(jiǎng)勵(lì)假，由生育保險(xiǎn)基金支付生育津貼。所以，這些待遇都不會(huì)改變。隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生育保障只會(huì)越來(lái)越好，不會(huì)降低。而且手續(xù)上也將更簡(jiǎn)化，比如：原來(lái)是兩個(gè)窗口，現(xiàn)在是一個(gè)窗口，甚至可以通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”的手段辦理，實(shí)行網(wǎng)上繳費(fèi)。

不是“五險(xiǎn)變四險(xiǎn)”

生育保險(xiǎn)并未取消

陳金甫表示，社會(huì)上關(guān)于“五險(xiǎn)一金”變成“四險(xiǎn)一金”了、“生育保險(xiǎn)取消了”的說(shuō)法，實(shí)際上是對(duì)之前試點(diǎn)工作以及現(xiàn)在10號(hào)文件字面上的誤解。中國(guó)通過(guò)推進(jìn)生育保險(xiǎn)，推動(dòng)解決了就業(yè)歧視問(wèn)題，均衡了不同企業(yè)的社會(huì)負(fù)擔(dān)，有力地促進(jìn)了女職工的就業(yè)。聯(lián)合國(guó)和國(guó)際勞工組織等國(guó)際組織都把中國(guó)推進(jìn)生育保險(xiǎn)制度建設(shè)作為一個(gè)創(chuàng)舉向成員國(guó)推薦過(guò)，這也是我國(guó)推進(jìn)婦女權(quán)益保護(hù)一個(gè)重要的制度安排。所以，生育保險(xiǎn)不存在取消的問(wèn)題，也并沒(méi)有取消。從制度上，試點(diǎn)和10號(hào)文件規(guī)定的非常清楚，第一句話叫做保留險(xiǎn)種，就是保留這項(xiàng)制度。第二句話是合并實(shí)施，從提升公共治理的效能、減輕單位和參保人員負(fù)擔(dān)、提升基金共濟(jì)能力、規(guī)范運(yùn)行的角度，進(jìn)行管理層面上的兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施。因此，職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并不是生育保險(xiǎn)取消。

相反，從12個(gè)城市的試點(diǎn)情況來(lái)看，生育保險(xiǎn)的參保覆蓋面擴(kuò)大了，參保人數(shù)比試點(diǎn)前提升了13%左右，比其他一般城市生育保險(xiǎn)的參保增長(zhǎng)率6%高得多。這說(shuō)明兩項(xiàng)保險(xiǎn)的合并實(shí)施，在參保應(yīng)保盡保上，在簡(jiǎn)化參保登記的過(guò)程中，發(fā)揮了制度效應(yīng)，能夠讓更多人通過(guò)“直通車(chē)”就可以參加生育保險(xiǎn)了。

從2017年以來(lái)的試點(diǎn)情況來(lái)看，盡管兩險(xiǎn)合并不是一個(gè)制度性的變革，而是管理層面的合并實(shí)施，但制度成效還是比較顯著。第一，基金的共濟(jì)能力增強(qiáng)。12個(gè)城市，包括邯鄲、內(nèi)江、昆明等一些地方，原有的生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行比較困難，通過(guò)參與試點(diǎn)職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌共濟(jì)以后，基金運(yùn)行能力普遍有所增強(qiáng)。

隨著二孩政策全面放開(kāi)，2017年下半年出現(xiàn)了一輪“生育高峰”。當(dāng)時(shí)，出生人口的上升對(duì)生育保險(xiǎn)基金影響很大，產(chǎn)生了一波巨大的沖擊，全國(guó)出現(xiàn)了大面積的當(dāng)期超支。好在生育保險(xiǎn)建立二十多年來(lái)，有豐厚的基金積累，平穩(wěn)地度過(guò)了2017年下半年到2018年上半年“生育高峰”帶來(lái)的沖擊。由此可見(jiàn)，公開(kāi)發(fā)布的生育保險(xiǎn)基金所發(fā)揮的作用。

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