智慧醫(yī)保：借助信息化力量實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；稹爸悄鼙O(jiān)管”

醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”。中國已經(jīng)建立了世界最大的全民醫(yī)療保障網(wǎng)，截至2020年，參保人數(shù)達(dá)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。

然而，近年來醫(yī)保基金浪費(fèi)、欺詐騙保等問題時(shí)有發(fā)生，不僅嚴(yán)重?fù)p害國家利益，也使真正有需要的患者得不到應(yīng)有的保障。對此，國家及各地醫(yī)保局從2019年開始，著手加快“智慧醫(yī)保”建設(shè)，借助信息化的力量實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“智能監(jiān)管”，以求實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金精細(xì)化管理，引導(dǎo)醫(yī)保基金規(guī)范使用，應(yīng)對醫(yī)療費(fèi)用過快增長的趨勢。

2020年10月，國家醫(yī)療保障局醫(yī)保信息平臺(tái)項(xiàng)目主體建設(shè)完成。目前，各省積極推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，預(yù)計(jì)2021年底在全國范圍內(nèi)投入使用。

借助信息化手段對醫(yī)保基金進(jìn)行精細(xì)化管理，對第三方平臺(tái)的綜合實(shí)力有很高的要求。作為醫(yī)保信息化諸多參與者中的重要一員，平安醫(yī)療健康管理股份有限公司已累計(jì)中標(biāo)15個(gè)省醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)工程項(xiàng)目。其中，與山東省威海市共建的“醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)”項(xiàng)目在2020年8月份獲得了國家醫(yī)保局專家指導(dǎo)組的一致好評，中期評估成績優(yōu)異。

該平臺(tái)已納入全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2000多家、醫(yī)保醫(yī)師1.7萬名、參保人員200多萬名，覆蓋率達(dá)到90%以上。系統(tǒng)在運(yùn)用信息化手段智能監(jiān)管的同時(shí)，還配備了信用評價(jià)機(jī)制，對信用AAA級(jí)人員購買藥品實(shí)行優(yōu)惠購藥，而對于信用等級(jí)低的單位和個(gè)人，則抬高醫(yī)保經(jīng)辦事項(xiàng)門檻。用“激勵(lì)+懲戒”雙管齊下，逐步形成“醫(yī)保+信用”的新型監(jiān)管格局。

實(shí)踐證明，智能監(jiān)控對打擊騙保有很大幫助，能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。隨著各地醫(yī)保信息化平臺(tái)逐步落成，醫(yī)保智能監(jiān)控水平也將會(huì)進(jìn)一步提高。

關(guān)鍵詞： 智慧醫(yī)保 醫(yī)保基金 智能監(jiān)管