【關(guān)注】讀懂2.0時代的醫(yī)保基金監(jiān)管

江蘇：關(guān)注DRG/DIP支付模式下的分組合理性

江蘇省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長?王昊昀

(相關(guān)資料圖)

目前，江蘇省13個地市正在積極推進(jìn)支付方式改革，其中9個地市推進(jìn)DRG支付方式改革，4個地市推進(jìn)DIP支付方式改革。為了確?；鹗褂煤弦?guī)合理，我們組織開展了全省醫(yī)保基金省級監(jiān)督檢查，共組織6個檢查組深入醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

我們重點關(guān)注病種分組的合理性問題。在檢查過程中，我們發(fā)現(xiàn)在一些病種的分組上確實存在一定程度不合理、不規(guī)范的情況。這要求我們進(jìn)一步規(guī)范入組行為。

這就需要醫(yī)保部門開展大量教育宣傳，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高對于入組標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知，同時也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)對分組有清晰準(zhǔn)確的認(rèn)識。從監(jiān)管角度而言，一定要有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行行為監(jiān)管，能夠約束、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。找到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門在支付方式改革監(jiān)管上的契合，認(rèn)識到監(jiān)管和支付是一體的，而不是割裂的。

此外，醫(yī)保部門的監(jiān)管能力還需要提升：一是自身行政監(jiān)管能力的提升；二是信息基礎(chǔ)需要大幅度提升。智能監(jiān)管系統(tǒng)上線之后，將在事前、事中、事后為監(jiān)管提供服務(wù)，這就有望在前端發(fā)現(xiàn)一些不規(guī)范、不合理的問題；三是需多部門綜合監(jiān)管形成合力，以此次專項整治為例，公安部門和衛(wèi)生健康部門、檢察院、紀(jì)檢部門等第一次納入整體專項整治工作中，多部門協(xié)同、形成整體合力將會是基金監(jiān)管的發(fā)展趨勢。

河南：推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管科學(xué)化

河南省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)處副處長?楊東科

2021年2月，河南省醫(yī)療保障局制定了《統(tǒng)籌推進(jìn)以大數(shù)據(jù)病種分值付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革專項工作方案》，全面推進(jìn)DRG/DIP付費改革工作，付費改革覆蓋全省18個統(tǒng)籌地區(qū)，按照“12355”思路高標(biāo)準(zhǔn)起步、高質(zhì)量推進(jìn)。2022年，鄭州市醫(yī)療次均費用同比下降了213元，雖然下降不多，但展現(xiàn)了一個相對樂觀的趨勢。

醫(yī)保管理應(yīng)從多方面入手。一是行政行為，即通過法律和條例；二是契約精神和誠信體系建設(shè)。另外，在支付方式改革之后，監(jiān)督部門的管理理念也需要一并跟上，監(jiān)管和支付要保有原則性，尊重臨床。此外，在DRG/DIP支付方式改革之下，監(jiān)督管理工作需著重關(guān)注兩大問題：費用轉(zhuǎn)移問題和治療不足的問題。

河南省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處三級主任科員?袁偉

作為一線監(jiān)管人員，在工作中，我比較關(guān)注四個問題。

一是全量數(shù)據(jù)。監(jiān)管最終目的是精準(zhǔn)和效率，智能監(jiān)管需要大數(shù)據(jù)，大數(shù)據(jù)的主要來源是定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向信息平臺上傳的數(shù)據(jù)。但現(xiàn)在上傳數(shù)據(jù)只有病案首頁和結(jié)算清單等，不包含檢查、檢驗報告和病人記錄的全量數(shù)據(jù)。這種情況下，如果面對高編高套的問題，我們就需要逐頁查詢病歷，而不能直接從數(shù)據(jù)中篩選，非常影響監(jiān)管效率。

二是行政處罰。基金監(jiān)管不僅涉及退回違規(guī)金額問題，還包括后續(xù)的行政處罰，行政處罰是實際基金的損失計算。對于這筆損失計算，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各省都在探討過程中?，F(xiàn)在大部分地區(qū)實行的模式是患者實際住院報銷比乘以違規(guī)金額，但這種計算是否合適，有待商榷。

三是監(jiān)管難度。支付方式改革之下，一些工作在檢查過程中需要檢查人員既具備醫(yī)保支付方式改革政策知識，又需要一定醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，但這種復(fù)合性人才事實上比較匱乏，人才的缺失也給檢查工作開展造成了一定影響。

四是患者利益。支付方式改革下，不少地方醫(yī)?；鹬С隽看_實逐年下降，但患者住院實際報銷比也在下降。長此以往，會不會削弱人民群眾在就醫(yī)過程中的獲得感？是不是違反了改革的初衷？這些都值得思考。

紹興：良好生態(tài)須壓實醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任

紹興市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處處長?呂丹

紹興市在2020年開始全面實施醫(yī)保住院付費改革，全市140家有住院服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照5個統(tǒng)一，即統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，統(tǒng)一第三方服務(wù)，統(tǒng)一經(jīng)辦管理，統(tǒng)一監(jiān)管運行要求，實施DRG支付方式改革。

當(dāng)前，我們面臨兩大問題：一是監(jiān)管力量不足，熟悉信息及大數(shù)據(jù)分析的人才缺乏；二是數(shù)據(jù)沒有回流，去年3月，浙江進(jìn)入省智慧醫(yī)保系統(tǒng)后，所有數(shù)據(jù)沒有回流，這為監(jiān)管工作的開展帶來了很大不便。

紹興在醫(yī)保監(jiān)管方面的做法主要有三方面：一是加強(qiáng)評價考核；二是引入第三方監(jiān)管；三是開展醫(yī)保行業(yè)自律。

從長遠(yuǎn)看，為形成自覺自律的良好生態(tài)，除監(jiān)管部門打擊查處之外，還需壓實醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任。

去年，紹興率先完成醫(yī)保行業(yè)治理建設(shè)省級試點，實現(xiàn)醫(yī)保組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門職能、人員配置、管理機(jī)制、責(zé)任追究、智能監(jiān)控等6個統(tǒng)一，健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的責(zé)任體系，形成了醫(yī)保行業(yè)自律的新格局。主要有三方面做法，一是首創(chuàng)紀(jì)法協(xié)同監(jiān)管模式，與紀(jì)委監(jiān)委聯(lián)合出臺關(guān)于強(qiáng)化監(jiān)督檢查，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩耐ㄖ?，充分發(fā)揮與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的聯(lián)動作用，形成監(jiān)管合力。二是出臺醫(yī)保違規(guī)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任追究辦法，聯(lián)合市委組織部、衛(wèi)生健康委共同出臺了對醫(yī)保違規(guī)公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的追究責(zé)任辦法，加大對公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子成員領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的追究。三是建設(shè)治理監(jiān)管平臺，要求所有的公立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立基于臨床數(shù)據(jù)的醫(yī)保數(shù)據(jù)中心和大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控平臺，進(jìn)行事前、事中預(yù)警攔截和應(yīng)急分析。

寶雞：大數(shù)據(jù)監(jiān)管需要一個過程

寶雞市醫(yī)療保障局原副局長?齊有智

如何開展DRG支付方式的監(jiān)管，各地有不同的做法，我有三點想法。

第一，我們需要在項目付費基礎(chǔ)上開展DRG/DIP付費的合規(guī)性、合理性、完整性、真實性的監(jiān)管。通過大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)疑點，并將疑點反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步反饋。第二，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用監(jiān)管至關(guān)重要。大數(shù)據(jù)應(yīng)用需要過程，但個人信息的完善在大數(shù)據(jù)支撐下完全可以實現(xiàn)，通過大數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的完善進(jìn)而實現(xiàn)DRG支付方式下的監(jiān)管。第三，醫(yī)保行政執(zhí)法和審核的職責(zé)邊界需要厘清?，F(xiàn)在各省都成立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管中心、稽核中心、管理中心、監(jiān)測中心等機(jī)構(gòu)，但這些機(jī)構(gòu)存在職責(zé)分界不清的問題。

淮安：監(jiān)管需因地制宜，更需找準(zhǔn)主次矛盾

淮安市醫(yī)?；鸸芾碇行闹魅?王櫻

在新時代開展醫(yī)保監(jiān)管工作，監(jiān)管理念需有三方面的結(jié)合：一是傳統(tǒng)監(jiān)管和支付方式改革下針對性的監(jiān)管結(jié)合；二是大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)管分析和人工線下的監(jiān)管審核結(jié)合，通過大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)管發(fā)現(xiàn)問題，通過線下人工審核來驗證，人工線下稽核過程中也可能發(fā)現(xiàn)問題的苗頭，再通過大數(shù)據(jù)去分析證實，實現(xiàn)兩者相輔相成。三是個案協(xié)議處罰規(guī)則要與推算擴(kuò)大落實相結(jié)合。四是監(jiān)管要因地制宜，監(jiān)管并非越精越深越細(xì)越好，關(guān)鍵在于把握好度，結(jié)合主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾去解決，注重監(jiān)管的科學(xué)性。

宿州：組建醫(yī)療保障專家?guī)?/p>

宿州市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)科科長 許佼

宿州市DIP基金監(jiān)管系統(tǒng)于2021年12月上線運行。系統(tǒng)監(jiān)管范圍覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量兩大類別，其中病案質(zhì)量監(jiān)管包含基礎(chǔ)規(guī)則、反編碼套高、反編碼套低共33項數(shù)據(jù)規(guī)則，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管包含二次入院、低標(biāo)入院、超長入院、死亡風(fēng)險共4個類別。

通過這一監(jiān)管系統(tǒng)，宿州醫(yī)保部門積極發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)智庫作用。醫(yī)保局從全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中遴選出臨床、病案、信息、藥學(xué)、耗材等方面的知名專家，共同組成宿州市醫(yī)療保障專家?guī)欤蕴岣逥IP支付方式改革的科學(xué)化、專業(yè)化水平。

在監(jiān)管過程中，宿州也面臨諸多困難，比如宿州市地處安徽省最北部，蘇、魯、豫、皖四省交界，醫(yī)療資源比較匱乏，DRG/DIP支付方式改革后，異地就醫(yī)的監(jiān)管難度較大。

徐州：明確監(jiān)管職責(zé)，形成良好協(xié)同氛圍

徐州市醫(yī)療保障基金安全監(jiān)測管理中心主任?李巋

2019年12月，全國地級市首家醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查所在江蘇省徐州市掛牌成立，醫(yī)保基金監(jiān)管在徐州有了專職機(jī)構(gòu)。2021年，第二次機(jī)構(gòu)改革，按照國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司的要求，徐州明確了醫(yī)療保障監(jiān)督管理職責(zé)邊界分工，形成了現(xiàn)在的行政處室、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及專職監(jiān)管機(jī)構(gòu)，三位一體的管理模式。

市醫(yī)保局監(jiān)督處的職責(zé)是制定年度工作計劃，組織實施及監(jiān)督等；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要是根據(jù)協(xié)議做好日常稽核審核工作，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析清洗篩查，在結(jié)算之前減少基金的損失；監(jiān)管中心則按照市局要求開展行政執(zhí)法工作，如果遇到欺詐騙保行為將移交給專職司法機(jī)構(gòu)。目前，三個機(jī)構(gòu)之間的職責(zé)明確界定，形成了良好的協(xié)調(diào)機(jī)制。

信息來源：中國衛(wèi)生雜志

信息采集：衛(wèi)健君

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