【世界速看料】財(cái)險(xiǎn)公司被要求排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù) 問責(zé)背后應(yīng)反思保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新邊界

財(cái)聯(lián)社8月9日訊（記者王宏）財(cái)聯(lián)社記者從業(yè)內(nèi)獲悉，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部日前下發(fā)《通報(bào)》，指出部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)模式存在風(fēng)險(xiǎn)，要求各財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)排查，不得開展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并于8月19日前提交整改報(bào)告。

(資料圖)

業(yè)內(nèi)人士表示，近年來部分醫(yī)藥險(xiǎn)業(yè)務(wù)存在《通報(bào)》中所指出的問題，保險(xiǎn)公司做大保費(fèi)規(guī)模完成了任務(wù)，但卻忽視了其中的風(fēng)險(xiǎn)。業(yè)內(nèi)人士還表示，不管是保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新，還是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新，最基本應(yīng)符合保險(xiǎn)原理，以合規(guī)為前提。

部分短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)異化違規(guī)

《通報(bào)》指出，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部在對(duì)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)過程中，發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長(zhǎng)，且基本集中于同一類業(yè)務(wù)模式。

具體來看，部分保險(xiǎn)公司公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。

并且在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時(shí)間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

銀保監(jiān)會(huì)表示，在上述業(yè)務(wù)主要存在以下問題和風(fēng)險(xiǎn)：一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)原理，且無法通過重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試。二是公司風(fēng)險(xiǎn)管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

某醫(yī)藥背景的保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司負(fù)責(zé)人對(duì)財(cái)聯(lián)社記者表示，目前市面上很多醫(yī)藥險(xiǎn)業(yè)務(wù)，實(shí)際上是讓保險(xiǎn)公司承保確定損失風(fēng)險(xiǎn)。這種業(yè)務(wù)下，合作機(jī)構(gòu)將收到的藥費(fèi)給保險(xiǎn)公司充當(dāng)保費(fèi)，再以賠款的形式把藥費(fèi)賠出來，保險(xiǎn)公司可以做大保費(fèi)規(guī)模完成任務(wù)。

有業(yè)內(nèi)人士對(duì)財(cái)聯(lián)社記者表示：”這種業(yè)務(wù)模式下，保險(xiǎn)公司只是過賬，與收個(gè)賬戶管理費(fèi)是一樣的。”

另一位財(cái)險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員告訴財(cái)聯(lián)社記者，上述業(yè)務(wù)在市場(chǎng)上做好幾年了。”出于合規(guī)考慮，我們就沒做，這次應(yīng)該是監(jiān)管在檢查中發(fā)現(xiàn)問題，所以決定處理?！?/p>

保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新應(yīng)合規(guī)

《通報(bào)》指出，各財(cái)險(xiǎn)公司要及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)，確保業(yè)務(wù)的可持續(xù)性，維護(hù)行業(yè)良好社會(huì)形象。各公司自查整改報(bào)告應(yīng)于8月19日前報(bào)送我部及屬地銀保監(jiān)局。

上海市建緯律師事務(wù)所高級(jí)顧問王民博士表示，《通報(bào)》將相關(guān)問題已經(jīng)分析地比較詳細(xì)，從事上述業(yè)務(wù)的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司主要存在兩個(gè)問題，一是上述業(yè)務(wù)不符合保險(xiǎn)原理，承保了一些確定性的損失。二是保險(xiǎn)公司沒有真正履行相關(guān)承保理賠的職能，而將理賠職能外包給科技公司，存在違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

王民表示，通報(bào)指出的問題，并不僅僅限于特藥險(xiǎn)，還有一些其他保險(xiǎn)產(chǎn)品也可能存在類似問題，這也是目前市場(chǎng)上比較明顯的通病。只有平臺(tái)掌握客戶與數(shù)據(jù)，合作的保險(xiǎn)公司無法履行相應(yīng)的承保與風(fēng)控職能，保險(xiǎn)也就淪為了一個(gè)簡(jiǎn)單的支付通道。

不管是保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新，還是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)模式的創(chuàng)新，最基本的應(yīng)符合保險(xiǎn)原理?，F(xiàn)在市場(chǎng)上很多創(chuàng)新背離了保險(xiǎn)原理，《通報(bào)》及時(shí)指出問題，值得深思。王民表示。

銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部也表示，各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司應(yīng)緊緊圍繞保險(xiǎn)保障本源開展產(chǎn)品創(chuàng)新工作，結(jié)合不同被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，持續(xù)優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品、體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障責(zé)任，滿足不同人群在藥品和健康管理服務(wù)等方面的需求，依法合規(guī)開展短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

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