申請理賠情形不符合約定理賠條件，網(wǎng)紅“隔離險”糾紛如何處理？

原標(biāo)題：申請理賠情形不符合約定理賠條件，網(wǎng)紅“隔離險”糾紛如何處理？上海高院支招

藍鯨保險關(guān)注到，據(jù)“上海發(fā)布”消息，日前，上海市高級人民法院圍繞人民群眾和企業(yè)關(guān)注的熱點難點問題，修訂完成了《關(guān)于涉新冠肺炎疫情案件法律適用問題的系列問答（2022年版）》，對涉疫情金融糾紛案件法律適用進行問答，其中，就包括網(wǎng)紅“隔離險”、贈險等問題。

問題一：在保險合同糾紛中，投保人、被保險人以保險公司在疫情防控中作出相關(guān)承諾為由，要求保險公司理賠的，應(yīng)如何處理？

答：在疫情防控期間，保險公司以通知或公告等方式承諾在疾病險、醫(yī)療險、健康險等保險合同中對感染新冠肺炎客戶取消等待期（觀察期）、免賠額、定點醫(yī)院等限制，擴展保險責(zé)任范圍的，人民法院應(yīng)將該承諾納入保險合同內(nèi)容，并據(jù)此確定雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系及保險公司的理賠責(zé)任。

問題二：因“隔離險”引發(fā)的糾紛，保險人提出被保險人申請理賠的情形不符合約定理賠條件的，應(yīng)如何處理？

答：人民法院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審查保險合同對“隔離”“集中隔離”“居家隔離”等保險風(fēng)險的定義，相關(guān)條款經(jīng)提示和明確說明的，應(yīng)按合同約定處理。保險人與被保險人、受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

被保險人提交的加蓋衛(wèi)生行政部門、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居（村）委會、醫(yī)院或疫情防控部門等機構(gòu)印章的隔離證明、集中隔離醫(yī)學(xué)觀察解除單，或通過“隨申辦”等相關(guān)政府機關(guān)指定網(wǎng)絡(luò)平臺自助開具的居家健康監(jiān)測證明等，可以作為證明其被隔離的證據(jù)。保險人如認(rèn)為保險事故的發(fā)生或起止時間存在虛假的，應(yīng)提供相應(yīng)證據(jù)。

保險人有充分證據(jù)證明被保險人故意違反各級人民政府發(fā)布的防疫封控管理、隔離措施，導(dǎo)致其感染新冠肺炎或接觸確診、密接人員而被隔離的，人民法院可以認(rèn)定被保險人的行為屬于故意制造保險事故，保險人有權(quán)拒賠。

問題三：疫情期間，部分保險公司向參與防疫的醫(yī)護人員、志愿者、小區(qū)物業(yè)工作人員、居（村）委會工作人員等贈送保險產(chǎn)品，后續(xù)發(fā)生保險糾紛的，應(yīng)如何處理？

答：贈送保險是指保險人在訂立保險合同時，免除投保人支付保險費的義務(wù)，或者代替投保人履行支付保險費的義務(wù)。根據(jù)相關(guān)監(jiān)管規(guī)定，保險公司可以促銷或者公益事業(yè)為目的贈送人身保險，但不得贈送財產(chǎn)保險；不得以贈送保險為由，變相開展違法違規(guī)業(yè)務(wù)或進行不正當(dāng)競爭。疫情防控期間，保險公司向參與防疫的醫(yī)護人員、志愿者、小區(qū)物業(yè)工作人員、居（村）委會工作人員等贈送人身保險，不違反法律法規(guī)強制性規(guī)定及公序良俗的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)可保險合同的效力。發(fā)生保險事故后，被保險人、受益人有權(quán)依據(jù)受贈保險產(chǎn)品向保險公司主張賠付保險金。

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