廣西5100多萬醫(yī)保人員看病報(bào)銷為啥能更方便?

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為使群眾享受更加便利、優(yōu)惠的醫(yī)保服務(wù)，廣西壯族自治區(qū)深入組織調(diào)研，針對患者實(shí)際需求，出臺區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)“免備案”政策，簡化異地就醫(yī)程序。同時，完善配套措施，借助信息化平臺，方便群眾看病，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

“這次在南寧看病，省去了備案手續(xù)，真的方便很多。”在醫(yī)院拿到異地就醫(yī)住院結(jié)算單，46歲的凌征南說。

凌征南家在廣西壯族自治區(qū)玉林市興業(yè)縣高峰鎮(zhèn)上河村，到南寧住院，屬異地就醫(yī)。在過去，廣西區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)要提交一系列材料備案，給群眾帶來不便。

學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育開展以來，廣西聚焦醫(yī)保、就業(yè)、教育等民生領(lǐng)域突出問題，持續(xù)開展“為民解憂辦實(shí)事”系列行動。7月1日起，廣西正式實(shí)施自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)“免備案”政策：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)外、自治區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)購藥，實(shí)行“免備案”管理服務(wù)。

這項(xiàng)改革惠及5136萬多名參保人員，廣西區(qū)內(nèi)流動就醫(yī)“無障礙”成為可能。“免備案”減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，讓群眾異地就醫(yī)更順心、更省事、更快捷。

深入調(diào)研細(xì)致評估

調(diào)整政策方便群眾

說起之前的病情，凌征南一陣后怕：早稻收割完，正扎口袋，人突然沒了精神。“煮鍋雞湯，嘗不出咸淡，我以為沒做好。后來自己猛灌米醋，才發(fā)現(xiàn)味覺都沒了。”凌征南說。

來南寧經(jīng)過神經(jīng)外科手術(shù)治療后，凌征南的病情逐漸好轉(zhuǎn)。“在南寧我無親無故，正發(fā)愁該找誰幫忙備案的時候，醫(yī)院告訴我備案制取消了。”凌征南覺得意外又輕松。

今年以來，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局組織人員分3批次赴各地開展調(diào)研，了解到群眾期待“短平快”的異地就醫(yī)服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年，廣西區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算量達(dá)69.98萬人次，其中未辦理備案手續(xù)的為36.41萬人次，占比52%。

廣西區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)備案制已實(shí)行多年。異地轉(zhuǎn)院，以前需要醫(yī)院開證明、村委會蓋章、醫(yī)保中心簽字。后來雖然可以通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)APP等多種方式辦理，但部分群眾尤其是老年人在使用手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)辦理備案等方面仍存在困難。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，不少群眾是在支付完醫(yī)療費(fèi)用后才咨詢?nèi)绾蝹浒?。不了解政策、不清楚辦理流程、不熟悉材料要求，都影響了群眾對醫(yī)保服務(wù)的獲得感。調(diào)研過后，自治區(qū)醫(yī)療保障局決定，要進(jìn)一步優(yōu)化程序、完善政策，讓群眾切切實(shí)實(shí)享受到醫(yī)保政策帶來的利好。

召開醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)座談會，分析異地就醫(yī)備案管理現(xiàn)狀、經(jīng)辦服務(wù)效能，測算評估醫(yī)保基金運(yùn)行情況……經(jīng)過反復(fù)調(diào)研并多次征求有關(guān)意見，自治區(qū)醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于優(yōu)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理服務(wù)的通知》，區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)“免備案”政策出臺。

對此，廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師彭佩純很欣慰：“以往，常有患者不懂聯(lián)系醫(yī)保部門或沒有家屬幫辦理備案，耽擱治療。如今，在廣西區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)購藥方便多了。”

異地就醫(yī)更加便捷

直接結(jié)算減輕負(fù)擔(dān)

“免備案”措施推出后，廣西改變了“參保人員未辦理異地備案，在統(tǒng)籌地區(qū)外、自治區(qū)內(nèi)住院治療報(bào)銷比例降低15%”的政策。這對工作地與居住地常不在同一城市，而按政策規(guī)定只能選擇一地備案的鐵路職工來說，獲得感尤其明顯。

對比近兩年中國鐵路南寧局集團(tuán)有限公司新員工手冊，今年的版本刪去了“在南寧市以外住院就醫(yī)，需辦理異地就醫(yī)備案，否則增加個人負(fù)擔(dān)比例”的內(nèi)容。該公司社會保險(xiǎn)部社保業(yè)務(wù)科經(jīng)濟(jì)師肖坤麗說：“職工就醫(yī)負(fù)擔(dān)確實(shí)減輕。”

“廣西鐵路在職職工及退休人員共有11萬多人參加自治區(qū)本級醫(yī)保，其中異地工作和生活人員有8萬多人。”肖坤麗介紹。

鐵路職工的工作地點(diǎn)多線路長，流動性大。一旦生病，職工們?yōu)楸阌诩胰苏疹櫦芭阕o(hù)，多選擇回居住地住院治療。而在工作地備過案后，在居住地就醫(yī)便會少報(bào)銷15%。

中國鐵路南寧局集團(tuán)有限公司梧州貨運(yùn)中心職工余玉生說：“我家在桂林，工作在梧州，異地就醫(yī)備案也在梧州?，F(xiàn)在實(shí)行了‘免備案’政策，報(bào)銷待遇提升了，解除了我們的后顧之憂。”

“免備案”后，符合條件的廣西參保人員使用醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等有效證件，就能完成基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算。所有就醫(yī)結(jié)算流程都與參保地就醫(yī)一樣，按參保地就醫(yī)的起付線、報(bào)銷比例等待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。因特殊情況無法直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的群眾，可以到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理醫(yī)保報(bào)銷。

據(jù)測算，“免備案”每年將減輕參保群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)約6.6億元。目前，廣西全區(qū)可辦理醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))分別為1260個、13738個，覆蓋率分別達(dá)100%、85%以上。

完善政策加強(qiáng)監(jiān)管

促進(jìn)服務(wù)安全高效

實(shí)行“免備案”后，患者會不會都到醫(yī)療資源豐富的地區(qū)就醫(yī)?“免備案”使得群眾就醫(yī)選擇更多，患者流動性加強(qiáng)，醫(yī)保基金監(jiān)管如何適應(yīng)新的變化?

針對第一個問題，調(diào)研組了解到，“免備案”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有1.74萬家，能夠滿足群眾基本就醫(yī)需求。目前也沒有出現(xiàn)異地就醫(yī)人數(shù)激增的情況。

針對第二個問題，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長龐軍介紹：“我們成立工作專班，動態(tài)監(jiān)測和分析異地就醫(yī)資金使用情況，配合衛(wèi)生健康委加快推進(jìn)分級診療制度和緊密型醫(yī)共體建設(shè)，確保常見病、多發(fā)病能夠就地治療。同時，我們加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，會同人民檢察、公安、財(cái)政等部門開展醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保專項(xiàng)整治，建立飛行檢查、抽查復(fù)查、倒查追責(zé)工作制度，完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機(jī)制，著力打擊假病情、假病人、假票據(jù)等欺詐騙保以及過度診療、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。”

同時，智能化系統(tǒng)也為醫(yī)保服務(wù)的安全高效提供了有效助力。通過廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障信息平臺系統(tǒng)的監(jiān)管，每一筆結(jié)算的參保地、就醫(yī)地是哪里?醫(yī)保基金支付了多少?個人支付了多少?全部一清二楚。

“后臺長著‘數(shù)據(jù)眼’，一天盯著幾萬筆。”自治區(qū)醫(yī)療保障局工作人員勞菊葒說，“異常數(shù)據(jù)，我們會定期篩出，現(xiàn)場檢查執(zhí)法。”

監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：“免備案”政策實(shí)行后一個月內(nèi)，廣西區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)住院直接結(jié)算約7.64萬人次，醫(yī)保支付6.28億元，既方便了群眾，也減輕了就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

“我們的政策工具箱很充實(shí)。未來將緊扣‘群眾看病方便不方便、滿意不滿意、貴不貴’，以系統(tǒng)觀念綜合施策，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，確保‘免備案’改革釋放最大政策紅利。”龐軍說。

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