簡單科普藥品國談、集采、報銷

$再鼎醫(yī)藥(09688)$ 最近看很多人在說 艾加莫德的定價過高的問題，有感而發(fā)，應該是有很多朋友對藥品的國談（醫(yī)保目錄）、集采、報銷三者關(guān)系不了解的，所以我整理了一下相關(guān)的資料，做個簡單的科普，如果有說的不對的地方歡迎指正，規(guī)則確實相當復雜，我也繞暈了，希望能幫助大家理解。

(資料圖片僅供參考)

首先，國家組織藥品集中帶量采購（集采）和國家醫(yī)保談判藥品（國談）是兩個獨立的概念。

什么是國談

首先了解國談的目的是什么？是允許藥品能進入到醫(yī)保目錄，患者同時是社保參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥房申請國談藥，能夠使用醫(yī)保報銷，報銷后可以大大降低藥品價格壓力，降低使用門檻。

醫(yī)保藥品目錄的調(diào)入分為常規(guī)準入和談判準入兩種方式，價格與藥品目錄內(nèi)現(xiàn)有品種相當或較低的，可以通過常規(guī)方式納入目錄，價格較高或?qū)︶t(yī)保基金影響較大的專利獨家藥品通過談判方式準入。國家醫(yī)保談判藥品的對象，一般是價格高昂且未在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品，同時滿足臨床必需、療效較好的藥品。所以大部分的創(chuàng)新藥比如慢性病和癌癥、罕見病等重特大疾病患者所需的醫(yī)保范圍外難以買到難以報銷的藥品，由于價格昂貴，剛上市之后一般都會去參與當年的國談，進入醫(yī)保目錄，但是醫(yī)保只報銷已批的適應癥，如果對自己的藥效、價格已經(jīng)非常有信心，比如$康方生物(09926)$ ，也可以不參加。

談判的結(jié)果主要體現(xiàn)在確定支付標準、納入醫(yī)保報銷范圍。比如艾加莫德，30w的市場定價砍價國談后大約10-15萬支付標準，就是指這個價格。注意，這個國談價格是國家醫(yī)保的支付標準，并不是患者端最后需自付的價格，自付的價格是通過報銷規(guī)則計算得出。報銷規(guī)則后面講。

什么是集采

集采的區(qū)別在于，集采是對占用醫(yī)保資金較大，或者用量較大的醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品通過協(xié)商用以量換價的方式來進行集中采購，藥品通常符合競爭充分且通過一致性評價藥品超過3家的特征，尤其是仿制藥（含過專利期的原研藥）。

集采一般是藥監(jiān)機構(gòu)對藥品的平均使用量有一定的了解之后（納入報銷目錄后達到一定規(guī)模），通過匯總各級醫(yī)療機構(gòu)的使用量，以承諾量帶量集中采購，通過集采的藥還是享受醫(yī)保報銷待遇，此時醫(yī)藥企業(yè)可以節(jié)省一定營銷費用。集采影響最大的是大品種，而對于中小品種影響并沒有那么的大，甚至存在銷售額增長的情況，尤其是可以沒有銷售團隊的情況下直接拿到一定量的市場份額。

國談、集采和報銷的關(guān)系

原則一，某個藥品能否報銷，與其是否在醫(yī)保藥品目錄（也就是國談是否納入）有關(guān)系，與是否集采沒關(guān)系。

原則二，藥品的報銷額度與比例，取決于該藥品的醫(yī)保支付標準。醫(yī)保支付標準是指基本醫(yī)保參保人員使用醫(yī)保項目時基本醫(yī)?；鹬Ц顿M用的基準。

相當復雜的醫(yī)保報銷規(guī)則

首先目前醫(yī)院用藥種類大體分三種：甲類（常用藥，100%納入報銷）、乙類（約80%報銷，剩余10-30%自理）、丙類（大病進口藥械、特效藥，全自費），國家醫(yī)保目錄里面只有甲類藥和乙類藥。

肯定有開始繞暈的了，先舉個簡單的例子：

小明去醫(yī)院開了甲類A藥 500元，乙類 B藥500元，丙類進口C藥1000元。 C藥全部自費，共1000元；B藥非報銷部分20%自理，共100元；B藥剩余80% 加上A藥100%走醫(yī)保報銷，報銷自負比例假設(shè)大約為20%，則自負部分為 （400+500）*20% = 180元。 綜上，藥品總計2000元，小明實際自己現(xiàn)金支出1000+100 = 1100元，自負部分180元刷醫(yī)?？?，剩下的720元醫(yī)?；鸪隽?。

然后說一下具體醫(yī)保報銷規(guī)則，吐槽一下，我特么也不知道為什么這么復雜。整個報銷按照費用以先后順序依次計算，以上海門診報銷為例：

1、當年個人賬戶段 ，也就是刷自己醫(yī)?？ɡ镲@示的當年余額；

2、個人自負段，1500元，這部分交現(xiàn)金；

3、人、醫(yī)保共負段，自己承擔的部分刷醫(yī)?？ǖ臍v年余額，上限也叫封頂線。

（注1，不同級別的醫(yī)院共負段報銷比率不同，醫(yī)院等級越高，報銷比率越低，這是鼓勵分級診療，分級診療對中國醫(yī)療體系的意義重大不多贅述。）

（注2，門診和住院起付線和共負端上限不同，門診上限是20000元，門診53萬）

4、個人歷年余額段，超出共負段的可以刷醫(yī)?？ǖ臍v年余額；

5、最后還不夠的，交現(xiàn)金。

某重癥肌無力患者到上海某三甲醫(yī)院門診，醫(yī)生一頓操作先是檢查，開了艾加莫德，檢查費化驗費護理費經(jīng)典中藥亂七八糟的4w，艾加莫德打一針1w。（價格純舉例）

首先，像這類罕見病藥大概率是乙類藥，類似曲妥珠單抗報銷比例70%，30%自理。

剩下的4w7按照醫(yī)保報銷計算，先刷醫(yī)?？ó斈暧囝~，比如5000塊；然后1500塊自負段現(xiàn)金支付；進入共負端，上海三甲醫(yī)院共付段報銷比例50%，所以6750元醫(yī)保報銷，6750元刷醫(yī)?？ǖ臍v年余額；最后刷完醫(yī)?？v年余額，比如2w；最后7000塊現(xiàn)金支付。

第二個禮拜，哥們又去打針，這次輕車熟路，再打一針1w。

這次先付3000元現(xiàn)金，然后由于個人當年余額和歷年余額上周都已經(jīng)用完了嘛，所以沒法刷醫(yī)保卡了。直接進入自負段，支付1500元現(xiàn)金，然后共負段部分自負5500*50% = 2250元，實際現(xiàn)金支付6750元。

$港股創(chuàng)新藥ETF(SH513120)$

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